Изменения пищевода при ГЭРБ являются результатом патологического желудочного рефлюкса (обратного заброса). Давление в пищеводе ниже, чем в желудке, и от поступления желудочного содержимого в пищевод защищает ряд механизмов, самым важным из которых является именно работа нижнего пищеводного сфинктера (НПС) – циркулярной мышцы, в норме находящейся в состоянии тонического сокращения.
Основным фактором, определяющим степень повреждения слизистой пищевода, является состав рефлюктанта – это в первую очередь концентрация соляной кислоты, а также активность пепсина, наличие желчных кислот, при этом важнейшим является длительность контакта рефлюктанта со слизистой.
Самая частая жалоба – изжога – ощущение жжения, поднимающееся из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее. Беспокоят также отрыжка кислым, боли при приеме пищи во время глотания.
Симптомами, вызывающими тревогу, являются боль за грудиной при прохождении пищи и дисфагия (нарушение глотания).
К врачу пациента с ГЭРБ приводят либо жалобы, либо наличие изменений слизистой пищевода, выявленных при проведенной ФГС.
Чем выше поднимается заброс по пищеводу, тем выше вероятность возникновения так называемых вне пищеводных проявлений ГЭРБ – легочные, с поражением ЛОР-органов, стоматологические и кардиальные осложнения.
В развитии легочных симптомов основную роль играет поступление микрокапель соляной кислоты, в бронхиальное дерево, что приводит к раздражению слизистой оболочки бронхов, бронхиол, воспалению, реакции местного бронхоспазма. Обычно это проявляется кашлем, который в начальной стадии осложнения сухой, надсадный, с развитием удушья, которое может возникнуть и без предшествующего кашля. Существует ряд особенностей кашля и удушья, связанного с ГЭРБ. Так, прослеживается четкая связь кашля и удушья с изжогой, особенно с регургитацией (заброс в пищевод желудочного содержимого), заметно усугубление «легочных» жалоб при наклонах вперед, переходе в горизонтальное положение, обостряют жалобы обильная еда, жирная пища. Можно отметить облегчение «легочной» симптоматики с приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП), антацидных препаратов, прокинетиков (препаратов улучшающих двигательную функцию желудка), альгинатов и низкую эффективность препаратов, расслабляющих бронхи, противоаллергических средств.
Повреждения ЛОР-органов проявляются хроническим воспалением гортани (ларингит), трахеи (трахеит), голосовых связок, глотки (фарингит). Сопровождаются осиплостью голоса, сухостью в горле, покашливанием, насморком и, в некоторых случаях, даже ухудшением слуха.
Поступление микрокапель желудочного содержимого в ротовую полость способствует изменению ионного состава слюны в кислую сторону, что приводит к кислому, «металлическому» привкусу в ротовой полости, жжению языка и развитию кариеса, так называемых рефлюкс-эрозий зубов.
Причиной развития болей в области сердца, которые по характеру мало отличаются от стенокардии, лежит пищеводно-кардиальный рефлекс – спастическая реакция сосудов, питающих сердце, и/или нарушение ритма сердца в ответ на заброс кислого содержимого в пищевод.
Диагностика
При изжоге и наличии других оснований для подозрения на ГЭРБ рекомендуются следующие исследования:
1. ФГС (фиброгастроскопия) – выявляет недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, провисание слизистой, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, наличие эзофагита, а также пищеводные осложнения ГЭРБ – эрозии, язву, пищевод Баррета, кровотечение, сужение пищевода.
2. Хромоскопия – при наличии изменений в пищеводе позволяет оценить площадь и глубину поражения, точно определить место для прицельной биопсии.
3. 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка определяет уровень кислотности, наличие заброса желчи.
4. Рентгеноскопия пищевода и желудка в вертикальном и горизонтальном положениях позволяет оценить особенности строения и функционирования пищеводно-желудочной зоны
Лечение
Самое важное – не допускать возникновение рефлюкса, а в случае возникновения, снижать его повреждающие свойства. Для этого необходимо исключить такое положения тела, при котором содержимое желудка пассивно затекает в пищевод. Нужно, например, поднять головной конец кровати.
Как и в лечении любого заболевания пищеварительной системы, очень важным является режим питания. Это касается прежде всего объема порции и частоты приёмов пищи – следует исключить потребление большого объема еды, длительные перерывы между приемами пищи, ужинать за 3 ч до отхода ко сну. Нужно избегать продуктов, повышающих продукцию кислоты, снижающих тонус НПС, длительно находящихся в желудке.
Основные цели диеты – не провоцировать повышение давления в желудке (ограничить объем пищи, исключить газированные напитки) и в брюшной полости (избегать усиления газообразования); не понижать тонус НПС (ограничить жиры, шоколад, томаты, цитрусовые), не стимулировать кислотопродукцию (исключить бульон, кислые фрукты и напитки, алкоголь).
Если есть возможность, необходимо отказаться от лекарственных средств, снижающих тонус гладкой мускулатуры, например спазмолитиков и др.
При избыточном весе нужно похудеть.
Подробнее о лечебном питании при ГЭРБ Вы можете узнать на страницах нашего сайта в разделе «Лечебное питание».
Важен отказ от курения – компоненты табачного дыма влияют на кислотопродукцию, тонус НПС и состояние слизистой пищевода, т.е. на основные звенья развития ГЭРБ.
В отношении медикаментозной терапии ГЭРБ, Отсутствие жалоб, при выявленном на ФГС эзофагите (воспалении пищевода), не является основанием для отказа от проведения терапии.
Учитывая основополагающую роль в развитии повреждения пищевода соляной кислоты, в фармакотерапии ГЭРБ применяются прежде всего средства, снижающие секрецию соляной кислоты, при этом приоритет отдается ингибиторам протонной помпы (ИПП). Эрозии пищевода заживают у 80–90% пациентов при условии, что рН в пищеводе выше 4,0 держится 16–22 ч/сут (правило Белла). В связи с этим рекомендован 2-кратный прием ИПП в стандартной дозе. Снижение дозы ИПП начинают только при достижении улучшения, выявленного на ФГС, и осуществляют постепенно. Длительность терапии индивидуальна, определяет её только врач.
Однако, учитывая, что рефлюкс может быть также желчным, эти препараты помогают не всегда. Точно установить тип рефлюкса поможет Ваш лечащий доктор.
Применяют также супрессанты рефлюкса (альгинаты), антациды, прокинетики.
Литература
1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Практическое руководство. М.: Литтерра, 2003. 1046 с.
2. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Кожурина Т.С., Машарова А.А., Фирсова Л.Д., Сафонова О.В. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий врач. 2009. № 7. С. 5–8.
3. Ставраки Е.С., Морозов С.В., Исаков В.А. Распространенность изжоги в России: Материалы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. М., 2006. С. 290.
4. Vakil N., Zanten S., Kahrilas P. et al. The Montreal defnition and classifcation of gastro-esophageal refux disease: a global evidence-based consensus // Amer. J. Gastroenterol. 2006. № 88. P. 1900–1920.
5. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Теплухина О.Ю. и соавт. Изучение эпидемиологических особенностей эрозивной и неэрозивной форм гастроэзофагеальной рефлюкснойболезни (ГЭРБ) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. № 5. С. 11.
6. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика и лечение. М.: Триада-Х, 2000. С. 179.
7. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Методические указания. М., 2004. С. 37.
8. Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов // Русский медицинский журнал. 2004. № 23. С. 1344–1348.
9. Маев И.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. № 5.С. 55-56.
10. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-е Московское соглашение) // Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2010. № 5. С. 113–118.
11. Fletcher J., Wirz A., Young J. et al. Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a meal // Gastroenterology. 2001. Vol. 121. P. 775–783.
12. Янова О.Б., Березина О.И., Ким В.А. Эффективность нового альгинат-антацидного препарата в устранении постпрандиального рефлюкса // Лечащий врач. 2013. № 4. С. 25–28.
13. Васильев Ю.В., Машарова А.А., Янова О.Б., Кожурина Т.С., Бордин Д.С. Опыт применения Гевискона в устранении желудочно-пищеводного рефлюкса у больныхгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Consillium medicum. Гастроэнтерология (приложение). 2007. № 2. С. 3–5.
14. Джамалдинова Т.Д. Сравнительная оценка влияния омепразола и гевискона в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на динамику воспалительных заболеваний пародонта // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2012. Т. 18. № 13. С. 819–823.
15. Махов В.М., Турко Т.В., Тарба Н.С. Лечение ГЭРБ – многофакторный подход. Русский медицинский журнал.